Межрегиональная научно-практическая конференция
«Совершенствование геронтологической помощи в системе стационарных учреждений
социального обслуживания Ярославской области» 2008 год
Особеннности сердечно-сосудистой системы у лиц пожилого возраста.
Все ли возможности лечения мы используем?
Рябихин Е.А.
Кардиолог Ярославского областного
клинического госпиталя ветеранов войн,
кандидат медицинских наук
В России важной демографической чертой
становится увеличение числа пожилых
людей. Ситуацию, сложившуюся в нашей
стране, часто описывают как парадоксальную:
несмотря на снижение продолжительности
жизни, отмечается увеличение пропорции
пожилых людей: доля людей старше 60 лет
составляет 18,5%, старше 80 лет – 1,8%
(всероссийская перепись населения 2002
г.).
С
возрастом увеличивается количество
больных имеющих сочетанную
сердечно-сосудистую патологию. На прием
к врачу приходят пациенты, страдающие
артериальной гипертонией (АГ) и ишемической
болезнью сердца (ИБС), лица с
метаболическим синдромом, сопутствующими
сахарным диабетом, нарушениями почечной
функции, церебральной патологией. Анализ
национальной репрезентативной выборки
свидетельствует о том, что в России
распространенность АГ (артериальное
давление – АД>140/90 мм рт. ст.) после 60
лет превышает 60%, а после 80 лет приближается
к 80%. Изолированно у пожилых пациентов
артериальная гипертензия практически
не встречается.
Таким
образом, проблема АГ и сочетанной
патологии у лиц пожилого и очень пожилого
возраста становится одной из ведущих
медико-социальных проблем. Главной
задачей для врачей является снижение
риска развития сердечно-сосудистых
осложнений. Какие же возможности снижения
неблагоприятных исходов на сегодняшний
день имеются в арсенале врачей.
В
основе патогенеза АГ у пожилых лежит
снижение эластичности аорты и крупных
артерий, давление, создаваемое сердечным
выбросом, недостаточно демпфируется,
что ведет к возрастанию пульсового
давления. Повышение пульсовой и отраженной
волн увеличивает пульсирующее напряжение
сосудистой стенки, что способствует
повреждению эндотелия сосудов, ухудшению
перфузии субэндокардиального слоя и
развитию гипертрофии левого желудочка.
Ряд исследований показали, что уровень
среднединамического артериального
давления и пульсовое давление (ПД)
являются основными маркерами
кардиоваскулярного риска. Поскольку
сердечный выброс и артериальная жесткость
являются основными детерминантами
пульсового давления, а сердечный выброс
имеет тенденцию к снижению с возрастом,
можно сказать, что скорость пульсовой
волны (СПВ), классический маркер
артериальной жесткости. Этот показатель
может считаться независимым фактором
риска пациентов с артериальной
гипертензией].
Установлено,
что СПВ по артериям эластического типа
(каротидно-феморальный сегмент) может
выступать в качестве независимого
предиктора общей и сердечно-сосудистой
смертности у больных АГ и ХПН. Так,
наиболее низкие значения общей и
сердечно-сосудистой выживаемости
соответствуют наиболее высоким (> 12
м/с) значениям СПВ (J.Blacher и соавторы,
1999). Возможность измерения неинвазивным
методом пульсового давления в аорте
имеет очень большое значение, прежде
всего, с точки зрения оценки
антигипертензивных эффектов проводимой
терапии.
В
2007 году врачом функциональной диагностики
Ярославского областного клинического
госпиталя ветеранов войн совместно с
врачами Ярославского областного
геронтологического центра было проведено
скрининг-исследование по оценке
особенностей функциональных показателей
магистральных артерий у пожилых
пациентов, страдающих артериальной
гипертензией. Изучена взаимосвязь
наличия и тяжести течения артериальной
гипертензии со скоростью распространения
пульсовой волны (СПВ) и индексом
аугментации (ИА) у пациентов старших
возрастных групп. Подтверждено, что для
лиц пожилого возраста характерно
увеличение жесткости сосудистой стенки
и скорости пульсовой волны. Доказано,
что эти показатели прямо пропорциональны
степени повышения артериального
давления. Выявлена более тесная
взаимосвязь определяемых параметров
с длительностью артериальной гипертензии,
по сравнению с возрастом и уровнем АД.
Сделаны выводы, что препараты, устраняющие
повышенную жесткость сосудов, являются
основными в лечении данной когорты
больных.
Наши
данные согласуются с результатами,
полученными в феврале 2006 года в
исследовании ASCOT – ASCOT CAFnduit Artery
Function Evaluation Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial). Как
известно, сравнение современного
(амлодипин+Престариум) и стандартного
(атенолол+бендрофлуметиазид) режимов
терапии в исследовании ASCOT - BPLA показало
преимущество первого в отношении
снижения риска развития не только
основных сердечно-сосудистых событий,
но и даже общей смертности. Оказалось,
что при схожем снижении АД на плечевой
артерии, группы больных АГ достоверно
отличались по достигнутому уровню
центрального давления в аорте (ЦДА).
В
исследовании CAFOT было показано, что
современный режим терапии (антагониста
кальция III поколения +
ИАПФ) достоверно улучшал эластические
свойства магистральных артерий, а
стандартное лечение атенололом +
бендрофлуметиазидом не обладало таким
позитивным эффектом. Всё это привело к
тому, что частота первичной комбинированной
конечной точки (все сердечно-сосудистые
события и инвазивные вмешательства, а
так же развитие почечной недостаточности)
в группе антагониста кальция и ИАПФ
снизилась на 16%.
Таким
образом, полученные в исследовании CAFE
результаты свидетельствуют о том, что:
-
ЦДА является предиктором сердечно-сосудистых
осложнений,
-
различные антигипертензивные препараты
по-разному влияют на ЦДА,
-
именно влияние антигипертензивной
терапии на ЦДА в значительной мере
объясняет различия в частоте
сердечно-сосудистых осложнений между
группами бета-адреноблокатора + диуретика
и антагониста кальция + ИАПФ, полученные
в исследовании ASCOT.
Таким
образом, существующие данные позволяют
считать снижение упругоэластических
свойств сосудов (главным образом крупных)
важнейшим механизмом формирования АГ
у лиц старших возрастных групп. Крупные
эластические сосуды должны рассматриваться
как один из основных “плацдармов”
развития артериальной гипертензии и
одна из главных мишеней антигипертензивной
терапии у большинства гипертоников.
Способность современных средств: ИАПФ,
антагониста кальция (амлодипина),
статинов, улучшать упругоэластические
свойства крупных сосудов должна
расцениваться как одна из их важнейших
характеристик.
|
