Межрегиональная научно-практическая конференция
«Совершенствование геронтологической помощи в системе стационарных учреждений
социального обслуживания Ярославской области» 2008 год
Кардиологический больной пожилого возраста – клинические проблемы
Можейко М.Е.
Главный терапевт департамента здравоохранения и фармации
Ярославской области, заведующая
кардиологическим отделением Ярославского
областного клинического госпиталя
ветеранов войн – МЦ ПП «Здоровое долголетие»,
доктор медицинских наук,
заслуженный врач Российской Федерации
Неуклонное
старение населения развитых стран
увеличивает удельный вес сердечно–сосудистых
болезней в общей структуре заболеваемости,
а, следовательно, приводит к увеличению
количества пожилых пациентов в практике
врачей многих специальностей.
Поэтому
знание гериатрических аспектов
кардиологии – важный элемент знаний
не только современного врача–кардиолога,
но и гериатра, семейного врача и врача
общей практики.
До
недавнего времени бытовало мнение о
необходимости лишь симптоматического
лечения сердечно–сосудистых заболеваний
у пожилых и престарелых и о незначительном
влиянии медикаментозного вмешательства
на прогноз жизни в этом возрасте.
Между
тем, крупные клинические исследования
убедительно свидетельствуют, что возраст
пациента не является помехой к активному
медикаментозному и хирургическому
лечению многих сердечно–сосудистых
заболеваний – ишемической болезни
сердца (ИБС), артериальной гипертонии,
стенозирующему атеросклерозу магистральных
артерий, нарушений ритма сердца. Более
того, поскольку абсолютный риск
сердечно–сосудистых осложнений у
пожилых выше, лечение сердечно-сосудистых
заболеваний у пожилых даже эффективнее,
чем у лиц молодого и среднего возраста.
Цели лечения
сердечно–сосудистых заболеваний у
пожилых:
Для
врача, знакомого с основами гериатрии
и особенностями клинической фармакологии
у пожилых, обе эти цели в большинстве
случаев достижимы.
Что важно
знать, назначая лечение пожилым людям?
Самые частые
сердечно–сосудистые заболевания у
пожилых больных:
Артериальная
гипертония, в т.ч. изолированная
систолическая артериальная гипертония
Сердечная
недостаточность
Артериальная
гипертония у пожилых
Артериальная
гипертония (АГ), по различным оценкам,
встречается у 30–50% лиц старше 60 лет.
Диагностика
и лечение этого заболевания имеют ряд
важных особенностей.
Пожилым
необходимо измерять артериальное
давление (АД) особенно тщательно,
поскольку у них нередко обнаруживается
«псевдогипертония».
Причинами
этого являются, как ригидность
магистральных артерий конечностей, так
и большая вариабельность систолического
АД.
Кроме
того, для пожилых больных характерны
ортостатические реакции (из–за нарушений
барорецепторного аппарата), поэтому
настоятельно рекомендуется сравнение
АД в положении больного лежа и сразу
после перехода в вертикальном положение.
Из–за
высокой распространенности АГ, особенно
изолированного повышения систолического
АД среди лиц пожилого возраста, это
заболевание долгое время рассматривалось,
как некое сравнительно доброкачественное
возрастное изменение, активное лечение
которого могло ухудшить самочувствие
из–за чрезмерного снижения АД. Также
опасались большего, чем в молодом
возрасте, числа побочных эффектов
лекарственной терапии. Поэтому врачи
прибегали к снижению давления у пожилых
только при наличии клинических симптомов
(жалоб), связанных с повышенным АД.
Однако,
к началу 90–х годов XX века было показано,
что регулярная длительная
антигипертензивная терапия достоверно
снижает риск развития основных
сердечно–сосудистых осложнений АГ
– мозгового инсульта, инфаркта миокарда
и сердечно–сосудистой смертности.
Обзор
основных проспективных рандомизированных
исследований показал, что у пожилых
больных с АГ медикаментозное снижение
АД в течение 3–5 лет достоверно уменьшает
частоту возникновения сердечной
недостаточности на 48%.
Таким
образом, сегодня нет никаких сомнений
в том, что пожилые больные с АГ получают
реальную выгоду от снижения АД.
Однако
после постановки диагноза и принятого
решения о лечении пожилого больного с
АГ необходимо учесть ряд обстоятельств.
- Ингибиторы АПФ являются препаратами выбора, по крайней мере, для двух категорий больных пожилого возраста с АГ:
- с дисфункцией левого желудочка и/или сердечной недостаточностью;
- с сопутствующим сахарным диабетом.
Сердечная недостаточность у пожилых
В настоящее время хронической сердечной
недостаточностью (ХСН) страдает 1–2%
населения развитых стран. Ежегодно
хроническая сердечная недостаточность
развивается у 1% лиц старше 60 лет и у 10%
лиц в возрасте >75 лет.
Несмотря
на достигнутый в последние десятилетия
значительный прогресс в разработке
терапевтических алгоритмов лечения
ХСН с помощью различных препаратов и
их комбинаций, специфика лечения пожилых
и престарелых больных остается
малоизученной.
Крайне
важное значение для успешного лечения
ХСН у пожилых имеет своевременное
выявление и устранение (коррекция)
сопутствующих заболеваний, зачастую
скрытых и малосимптомных (истощение,
анемия, дисфункция щитовидной железы,
болезни печени и почек, обменные нарушения
и др.).
Пожилым
больным с ХСН назначают ингибиторы АПФ
(ИАПФ), диуретики, b-адреноблокаторы,
спиронолактон, как препараты, доказано
улучшающие выживаемость и качество
жизни.
При
наджелудочковых тахиаритмиях на фоне
ХСН эффективен дигоксин.
При
необходимости лечения желудочковых
аритмий на фоне ХСН предпочтение следует
отдавать амиодарону, поскольку он
в минимальной степени влияет на
сократимость миокарда.
При
тяжелых брадиаритмиях на фоне ХСН
(синдром слабости синусового узла,
внутрисердечные блокады) следует активно
рассматривать возможность имплантации
кардиостимулятора, который нередко
существенно облегчает возможности
фармакотерапии.
Стабильная
ИБС у пожилых
Пожилые
люди составляют большинство больных
ИБС.
Почти
3/4 случаев смерти от ИБС происходит
среди лиц старше 65 лет, и почти 80% лиц,
умерших от инфаркта миокарда, относятся
к этой возрастной группе. Вместе с тем
более чем в 50% случаев смерть лиц старше
65 лет наступает от осложнений ИБС.
Распространенность
ИБС (и, в частности, стенокардии) в молодом
и среднем возрасте выше среди мужчин,
чем среди женщин, однако к 70–75 годам
частота ИБС среди мужчин и женщин
сравниваются (25–33%).
Особенности
ИБС в пожилом возрасте:
Комплексное
лечение больных коронарной болезнью
сердца или другими заболеваниями сосудов
Ацетил-салициловая
кислота 20-30%
Бета - блокаторы
20-35%
Ингибиторы
АПФ 22-25%
Статины
25-42%
Прекращение курения
50%
Особенности
лечения стабильной ИБС у пожилых
Подбирая
медикаментозную терапию пожилым больным,
следует помнить, что лечение ИБС у
пожилых осуществляется по тем же
принципам, что и в молодом и среднем
возрасте, однако с учетом некоторых
особенностей фармакотерапии.
Эффективность
медикаментозных препаратов, назначаемых
при ИБС, с возрастом, как правило, не
изменяется.
Активная
антиангинальная, антиишемическая,
антиагрегантная и гиполипидемическая
терапия позволяет существенно снизить
частоту осложнений ИБС у пожилых людей.
По
показаниям используют все группы
лекарственных средств – ИАПФ, нитраты,
b-адреноблокаторы, антиагреганты,
статины.
Однако
доказательных исследований, специально
посвященных лечению ИБС у людей старшего
и преклонного возраста, пока недостаточно.
Новое в лечении
ИБС
Контроль ритма
сердца - Ивабрадин (Кораксан 5 мг и 7,5 мг)
Омега- 3 ПНЖК
(ОМАКОР) после инфаркта миокарда
Наружная
контрпульсация
Терапия ударной
(шоковой) волной
Клеточная
терапия
Наружная
контрпульсация
Усиленная
наружная контрпульсация (УНКП) - это
метод безоперационного лечения
ишемической болезни сердца и сердечной
недостаточности. Основным показанием
к проведению УНКП является наличие
ишемии миокарда и стенокардии любого
функционального класса.
Особенно
важным проведение процедуры становится
при неэффективности медикаментозной
терапии. Данный метод является средством
выбора для пациентов с тяжелым диффузным
поражением коронарных артерий или для
тех, кто страдает тяжелыми сопутствующими
заболеваниями, в частности при сахарном
диабете.
Уникальность
метода связана с возможностью его
использования в условиях амбулаторного
лечения.
Система
усиленной наружной контрпульсации
включает в себя конфигурацию из трех
накачиваемых манжет и компьютеризированный
контроль последовательности компрессии
- декомпрессии.
Ударно-волновая
терапия ССЗ
Ударно-волновая
терапия сердца - это метод лечения
ишемической болезни миокарда с применением
ударных волн. Данный метод лечения
проводится при помощи генератора ударных
волн, специально разработанных для
клинико-анатомических особенностей
грудной клетки.
Для
получения оптимальных результатов и
разрешения окклюзии коронарных сосудов
необходимо проведение нескольких курсов
ударно-волновой терапии.
Терапевтический
эффект ударных волн связан с механическим
давлением и растяжением, которые вызывает
это воздействие.
Низкоинтенсивные
ударные волны вызывают напряжение
сдвига в сосудистой стенке. Это стимулирует
высвобождение факторов сосудистого
роста, запуская процесс роста новых
сосудов, питающих сердце, улучшения
микроциркуляции миокарда, и уменьшения
явлений стенокардии. Результатами
подобного лечения является уменьшение
функционального класса стенокардии,
увеличение переносимости физической
нагрузки, снижение частоты приступов
и потребности в лекарственных препаратах.
Обобщенные
данные исследований по вторичной
гиполипидемической профилактике
статинами LIPID, CARE и 4S
свидетельствуют, что при сопоставимом
снижении относительного риска
сердечно–сосудистых осложнений среди
молодых и пожилых больных абсолютная
польза лечения статинами выше среди
пожилых.
Эффективное
лечение 1000 пожилых (в возрасте <75 лет)
пациентов в течение 6 лет предотвращает
45 смертельных случаев, 33 случая инфаркта
миокарда, 32 эпизода нестабильной
стенокардии, 33 процедуры реваскуляризации
миокарда и 13 мозговых инсультов.
Клинические
испытания с участием больных старше 75
лет продолжаются. До получения результатов
этих исследований вопросы профилактического
назначения статинов больным с ИБС самого
старшего возраста следует решать
индивидуально.
|