Межрегиональная научно-практическая конференция
«Совершенствование геронтологической помощи в системе стационарных учреждений
социального обслуживания Ярославской области» 2008 год

Оценка здоровья и качества жизни лиц пожилого возраста,
проживающих в стационарных учреждениях социального обслуживания Ярославской области

Коршунов Н.И.
Заведующий кафедрой терапии факультета последипломного
образования Ярославской государственной
медицинской академии, профессор, доктор медицинских наук

Речкина Е.В.
Ассистент кафедры терапии ФПДО ЯГМА,
кандидат медицинских наук

Жидкова И.Л.,Галкина В.В., Комиссарова О.В.,
Кузнецов Д.Л., Кулакова Т.Н., Лымарева И.А., Смолякова А.Н.,
Старцева О.Н., Старшинова Н.Л.
ГСУ СО ЯО Ярославский областной геронтологический центр

Савельева Е.Н.
ГСУ СО ЯО Гаврилов-Ямский дом-интернат для престарелых и инвалидов

Гагина Е.А.
ГСУ СО ЯО Тутаевский дом-интернат для ветеранов войны и труда

Актуальная животрепещущая социальная проблематика жизни нашего общества вновь и вновь заставляет нас обращаться к вопросу качества жизни лиц пожилого возраста. Как бы нам хотелось, чтобы в этом вопросе технические, экономические и, конечно же, культурные достижения цивилизации 21-го века не расходились с морально-этическими принципами человечества, выработанных веками, в том числе и гуманистическими принципами сложившихся в мире основных религий? Но насколько отношение к пожилым в обществе меняется со временем? Не декларируем ли мы больше, чем делаем? Далеко ли мы ушли от наших предков? Паскаль Киньяр, знаток античной культуры, устами римской патрицианки говорит: «…Я люблю скрип повозок на улицах Рима; тюфяки, набитые травою с берегов Нила; звезды в тот час, когда их постепенно стирает заря. И терпеть не могу старых людей, или, по крайней мере, тех из них, что весь свой век живут со смертью за плечами». И далее: «…Я насчитала шесть ненавистных мне запахов… Пятый тот, что свойственен очень дряхлым старикам или старухам, прими они хоть семь ванн подряд…». А ведь Киньяр наш современник, и читая эти фразы, не покидает мысль о возможности экстраполяции прошлых и сегодняшних точек зрения…

Мы живем в ХХI веке, и у нас уже создана целая система социального обслуживания пожилых лиц. Посмотрим, как эти лица чувствуют себя в этой системе, чем они занимаются, насколько им комфортно. С этой целью нами проанкетировано 185 проживающих в трех стационарных учреждениях: Ярославском областном геронтологическом центре (101), Тутаевском (30) и Гаврилов-Ямском (54) домах интернатах.

Подавляющее большинство опрошенных (не менее 2/3) – это женщины, причем, в Гаврилов-Ямском – все 100% опрошенных – женщины.

По возрастному составу они практически ничем не отличались – большая часть (также не менее 2/3) проживающих была старше 70 и 80 лет. Некоторая разница была по срокам проживания и по уровню образования: несколько больше было длительно проживающих в Гаврилов-Ямском доме-интернате, и там же отмечен более низкий уровень образования. По-видимому, это объясняется особенностью формирования контингента проживающих этого учреждения. По тяжести состояния здоровья группы проживающих были вполне сопоставимы, что видно из данных, которые представлены самооценкой проживающих и оценкой лечащих врачей.

Табл. 1 Оценка состояния здоровья проживающих в стационарных учреждениях социального обслуживания

Из этой таблицы видно, что оценки врачей и самооценки проживающих во многом совпадают, хотя налицо и определенные расхождения. От 30 до 50 % в разных учреждениях составляют лица, физическое состояние которых позволяет оценить их как «достаточно крепкие». Заметим, что самооценка этих лиц ниже, чем врачебная оценка их соматического здоровья. Эти различия менее всего заметны в ЯОГЦ. Впрочем, имеющиеся различия статистически не подтверждаются и имеет всего лишь характер тенденции к занижению самооценки. Нет существенных различий и между отдельными учреждениями.

Здоровье, как известно, важнейшая составляющая качества жизни. Состояние соматического и душевного здоровья отражает европейский опросник качества жизни EQ-5D (EuroQol), предложенный для скрининговых популяционных исследований. Он короток, чрезвычайно прост и поэтому вполне приемлим у пожилых лиц, что подтверждает наш опыт его использования. Он включает всего пять вопросов-утверждений с их трехбалльной оценкой. Эти вопросы-утверждения касаются оценки подвижности, возможностей самообслуживания, привычной повседневной деятельности, наличия и выраженности болевого синдрома, а также наличия м выраженности тревоги или депрессии. В наше исследование не включались больные, которые были не способны ответить на задаваемые вопросы. Анализ данных этого опросника также позволяет говорить о возможности сопоставления проживающих в различных домах-интернатах с соматической точки зрения; так подчеркнем, что число тяжелых больных, например тех, кто был прикован к постели, было практически одинаково в каждом учреждении (9,9%. 10,0% и 9,3%). Таким образом, несмотря на разнообразие контингента, он был схож в ЯОГЦ, Тутаеве и Гаврилов-Яме.

По специальной шкале пересчета определялся показатель качества жизни, основанный на характеристиках опросника EuroQol. Максимум его (наилучшее качество жизни) соответствует единице, наихудшее – показателю – 0,59. Как оказалось, средний показатель качества жизни был примерно одинаков во всех учреждениях и статистически не различался (ЯОГЦ 0,46 ± 0,419; Тутаевский Д-И 0,43 ± 0,343; Г-Ямский Д-И 0,42 ± 0,409). Это еще раз свидетельствует о возможности сравнения групп, но в то же время это вовсе не значит, что по каким-то деталям своего самочувствия, настроения, отношения к окружающему, также формирующим понятие качества жизни, учреждения не различаются.

Так, если по физическому статусу мы не видим различий между проживающими в различных домах-интернатах, то психическое состояние их все же разнится, и эти различия касаются аффективной сферы, т.е. той, которая существенно определяет качество жизни человека.

Табл. 2 Число проживающих с различным уровнем тревоги,
депрессии и агрессии в стационарных учреждениях социального обслуживания

^1,^2,^3 - достоверность (р < 0,05) с соответствующей группой проживающих

Как видно, из табл. 2, примерно половина проживающих в ЯОГЦ оцениваются врачом, как лица, у которых нет никаких тревожных и депрессивных расстройств, т.е. они душевно достаточно уравновешены, в то время как в двух других учреждениях таких лиц менее 20%. Агрессивные тенденции различной степени выраженности высказывают и большинство проживающих Тутаевского и Г-Ямского домов интернатов. В отличие от них в ЯОГЦ, по мнению врачей, большинство лиц таких тенденций не имеет; и эта разница статистически достоверна. Но эта агрессия, очевидно, вторична по отношению к внутреннему дискомфорту, проявляющемуся в ощущении враждебности со стороны окружающих. Эти ощущения, как и сама агрессивность, также существенно реже наблюдались в ЯОГЦ. Более того, фактически разница существенна и между Г-Ямским и Тутаевским домами-интернатами.

У большинства проживающих, а именно, у 93%, констатированы те или иные хронические соматические заболевания; прежде всего, это болезни сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата, по поводу которых они постоянно принимают те или иные лекарства. Но нет никакой гарантии, что детально обследуя оставшиеся 7%, (а все это пожилые лица) мы не найдем у них атеросклероз какой-нибудь локализации и другую соматическую патологию. Так что можно условно считать, что все 100% пожилых лиц – это хронические больные. Показательно, что в Тутаевском и Гаврилов-Ямском домах – интернатах почти все опрошенные принимали лекарства практически ежедневно. В ЯОГЦ каждый пятый из опрошенных принимал их нерегулярно, а еще 15% - не ежедневно. Трудно оценивать данный факт, наверное, скорее, как положительный – ведь нерегулярность приема часто означает относительную сохранность здоровья, а регулярность - это ведь далеко не всегда прием необходимых ежедневных статинов или гипотензивных средств. При этом в Тутаевском доме-интернате все лекарства приобретались за счет учреждения, в то время как в ЯОГЦ примерно треть проживающих использовала на их приобретение и личные средства (не совсем понятно, эта существенная разница обусловлена различиями в материальном обеспечении проживающих, или позицией администрации?).

Немедикаментозные методы терапии (имелись в виду, прежде всего, ЛФК и физииотерапевтические методы) использовали все опрошенные в Тутаевском доме-интернате (100,0%), и реже всего – в Гаврилов-Ямском (27,8%).

Трудно интерпретировать данные, полученные об использовании нетрадиционных методов лечения (народных средств), удивительно что их вообще использовали мало, особенно в Гаврилов-Яме (5,6% проживающих), несколько чаще (23,3%) в Тутаевском Д-И и чуть менее половины (45,5%) – в ЯОГЦ; это ведь не только заговоры, но и лечение травами, фитотерапия; это определенный позитивный потенциал занятости и сохранения здоровья. Не исключается, что при интерпретации понятия нетрадиционного лечения все же вкладывался разный смысл, иначе - разное отношение к тому, что считать нетрадиционным методом лечения.

Какова активность проживающих в домах-интернатах? Обратимся к трем видам активности: трудовой деятельности, видам досуга и степени общения. Данные представлены в табл. 3,4,5.

Трудовая деятельность. Как видно, значительная часть проживающих, конечно, не работает. Лишь единичным лицам предоставлено право трудиться, занимая штатные должности, причем, такая возможность имеется только в областном геронтологическом центре. Зато посильный труд проживающих используется в нем менее всего. Посильный труд, как важный фактор мобилизации адаптивных возможностей пожилого человека, в наибольшей мере используется в Г-Ямском доме интернате, и по этому показателю он выгодно отличается от других.

Табл. 3 Трудовая деятельность проживающих в стационарных учреждениях социального обслуживания (указано число проживающих и проценты)

^1,^2,^3 - достоверность (р < 0,05) с соответствующей группой проживающих

Как обстоит дело с досугом? Просмотром телепередач и реже чтением охвачены подавляющее большинство (от 80 до 100%) проживающих. Пассивное времяпрепровождение («ничегонеделание») характерно для 15-30%. Чаще всего такую картину мы наблюдаем в Г-Ямском доме-интернате. Интересно вовлечение в коллективные мероприятия (коллективные игры, самодеятельность, экскурсии и другое). Здесь лидирует Рыбинский дом-интернат; существенно уступает ему ЯОГЦ и замыкает тройку Г-Ямский дом-интернат. Точно такая же ситуация по вопросу о прогулках, которые можно считать активным отдыхом.

Табл. 4 Предпочитаемые виды досуга проживающих в стационарных учреждениях социального обслуживания
(указано число проживающих и проценты; при этом число процентов в
сумме может превышать 100, поскольку одновременно используются различные виды досуга)

^1,^2,^3 - достоверность (р < 0,05) с соответствующей группой проживающих

Степень общения проживающих с окружением вне интерната в различных учреждениях практически идентична, но вот по степени коммуникабельности внутри интерната (табл. 5) проживающие Гаврилов-Ямского дома-интерната вновь выглядят гораздо привлекательнее.

Табл. 5 Общение проживающих в стационарных учреждениях социального обслуживания

^1,^2,^3 - достоверность (р < 0,05) с соответствующей группой проживающих

Но насколько опрашиваемые нами лица удовлетворены окружающей ситуацией. Степень удовлетворенности означает степень комфортности проживания в доме-интернате, а это важнейшая составляющая качества жизни.

Мы определяли степень удовлетворенности проживающих в домах-интернатах следующим образом: по пятибалльной шкале каждый проживающий оценивал степень удовлетворенности родственниками, лечащим врачом, обслуживающим персоналом, соседями по палате, бытовыми условиями, правилами внутреннего распорядка, досугом, питанием и лечением. Рассмотрим эти оценки. Они представлены в таблицах 6 – 14.

Удовлетворенность родственниками (табл. 6). В целом оценки распределились более или менее равномерно; по крайней мере, мы видим одинаковое число крайних позитивных и негативных оценок. Однако, если мы проанализируем отдельно по домам-интернатам, то увидим существенные различия, которые, по-видимому, объясняются спецификой контингента проживающих, наличием или отсутствием ближайших родственников, условиями их попадания в дом-интернат и т.п. Более частое негативное отношение к родственникам мы видим в Гаврилов-Яме и Тутаеве (от 35 до 50%), положительное (до 40%) чаще в ЯОГЦ.

Табл. 6 Удовлетворенность родственниками
(число проживающих с различной степенью удовлетовренности родственниками)
в различных стационарных учреждениях социального обслуживания

^1,^2,^3 - достоверность (р < 0,05) с соответствующей группой проживающих

Фигура лечащего врача (табл. 7) представляет особый интерес, от него много зависит. И здесь мы не видим крайне негативных оценок, наоборот, 2/3 проживающих вполне удовлетворены своими врачами. Впрочем, учитывая щекотливость вопроса для опрашиваемого, даже оценка «трудно сказать» может быть расценена как негативная. Если мы проанализируем эти оценки по отдельным интернатам, то увидим, что Тутаевский дом-интернат уступает по этой позиции.

Табл. 7 Удовлетворенность лечащим врачом
(число проживающих с различной степенью удовлетворенности)
в различных стационарных учреждениях социального обслуживания

^1,^2,^3 - достоверность (р < 0,05) с соответствующей группой проживающих

Такая же важная оценка нашей работы – степень удовлетворенности обслуживающим персоналом (табл. 8). И здесь сложилась точно такая же ситуация, как и с удовлетворенностью врачом. И в целом, и по отдельным учреждениям. Обслуживающему персоналу наиболее часто (до 75%) высокие оценки давались в Г-Ямском доме-интернате, а наиболее низкие – в Тутаевком.

Табл. 8 Удовлетворенность обслуживающим персоналом
(число проживающих с различной степенью удовлетворенности)
в различных стационарных учреждениях социального обслуживания

^1,^2,^3 - достоверность (р < 0,05) с соответствующей группой проживающих

Удовлетворенность соседями (табл. 9). Большинство (как видно, практически 3/4) все же было удовлетворено своими совместно проживающими соседями. Тем не менее, при детальном рассмотрении наименее претенциозными в этом вопросе оказались проживающие в ЯОГЦ, наиболее недовольными – в Тутаевском доме-интернате.

Табл. 9 Удовлетворенность соседями
(число проживающих с различной степенью удовлетворенности)
в различных стационарных учреждениях социального обслуживания

^1,^2,^3 - достоверность (р < 0,05) с соответствующей группой проживающих

Менее 10% не удовлетворены или сомневаются в оценке своих бытовых условий(табл. 10). Бытовым условиям чаще всего наиболее высокие оценки дают проживающие в Гаврилов-Ямском доме-интернате.

Табл. 10 Удовлетворенность бытовыми условиями
(число проживающих с различной степенью удовлетворенности)
в различных стационарных учреждениях социального обслуживания

^1,^2,^3 - достоверность (р < 0,05) с соответствующей группой проживающих

Примерно треть проживающих не удовлетворены или затрудняются оценить правила внутреннего распорядка (табл. 11). Здесь, как видно, кривые ЯОГЦ и Г-Ямского дома интерната практически идентичны, оценки проживающих в Тутаевском – более скромные.

Табл. 11 Удовлетворенность правилами внутреннего распорядка
(число проживающих с различной степенью удовлетворенности)
в различных стационарных учреждениях социального обслуживания

^1,^2,^3 - достоверность (р < 0,05) с соответствующей группой проживающих

Похожая картина и при оценке степени удовлетворенности досугом (табл. 12), как в целом, так и по отдельным домам-интернатам.

Табл. 12 Удовлетворенность досугом
(число проживающих с различной степенью удовлетворенности)
в различных стационарных учреждениях социального обслуживания

^1,^2,^3 - достоверность (р < 0,05) с соответствующей группой проживающих

А вот по степени удовлетворенности питанием (табл. 13)– удивительное единодушие. Оценки проживающих совпадают, может здесь чуть лучше у тутаевцев, у них нет даже ни одного, кто бы затруднился ответить на этот вопрос.

Табл. 13 Удовлетворенность питанием
(число проживающих с различной степенью удовлетворенности)
в различных стационарных учреждениях социального обслуживания

^1,^2,^3 - достоверность (р < 0,05) с соответствующей группой проживающих

Но вот что касается удовлетворенностью лечением (табл. 14), то при общей весьма высокой оценке, в Тутаевском доме-интернате эти оценки заметно скромнее (если судить по доле «полностью удовлетворенных»), чем в сравниваемых других. Хотя «для успокоения» можно заметить, что оценка «скорее удовлетворен, чем не удовлетворен» - тоже положительная.

Табл. 14 Удовлетворенность лечением
(число проживающих с различной степенью удовлетворенности)
в различных стационарных учреждениях социального обслуживания

^1,^2,^3 - достоверность (р < 0,05) с соответствующей группой проживающих

Безусловно, на все эти оценки оказывали влияние разнообразные факторы. Практически на все существенно влиял возраст проживающего; на некоторые, такие, как, степень удовлетворенности персоналом, соседями, бытом, правилами внутреннего распорядка, досугом – степень двигательной активности; на отдельные из них, например, удовлетворенность родственниками или бытом – наличие родственников.

Каково значение для проживающего различных лиц социального окружения? Кто более значим для него, кто менее? Мы попытались ответить на этот вопрос, используя модификацию метода корреляционных ранговых решеток Келли с жестко заданными конструктами. В качестве элементов мы использовали социально значимых лиц, представленных в этом списке (близкие родственники, лечащий врач, знакомые вне интерната, администрация интерната, супруг, дальние родственники, работники вышестоящих органов социальной защиты, обслуживающий персонал в интернате, соседи по комнате, ну, и наконец, сам (или сама). В качестве конструктов использовали 6 следующих возможных полярных ситуаций для проживающих лиц: 1) к кому легче всего обратиться – кто менее доступен; 2) кто вас лучше понимает и сочувствует – кто менее всего понимает; 3) с кем чаще всего бывают конфликты – с кем реже всего; 4) на кого больше всего обид из-за непонимания – на кого меньше всего вы обижаетесь; 5) на кого можно рассчитывать в будущем – на кого меньше всего можно рассчитывать; 6) кто вам ближе всего в настоящее время – кого бы вы хотели реже видеть. Испытуемый раскладывал 10 карточек с напечатанными на них элементами – социально значимыми лицами в ранговом порядке 6 раз по числу конструктов-ситуаций, и таким образом создавалась индивидуальная ранговая корреляционная решетка Метод позволяет в частности определить в итоге не только ранговое место (иначе - значимость) какого-то элемента с учетом множества всех ситуаций, но и установить дистанцию между рангами. На основе индивидуальных можно создать групповую (усредненную) ранговую решетку для определенной группы лиц и определить коэффициент корреляции между ней и отдельными индивидуальными или другими групповыми решетками.

На рис. 1 представлены ранговые места и дистанция между ними тех социально значимых лиц, которые были взяты в качестве элементов. Мы видим, что центральной фигурой почти во всех конструктах является врач. К нему легче обратиться, он и посочувствует, его хотят видеть и на него надеются в будущем.

Второе место по первым двум конструктам по значимости занимает обслуживающий персонал; в отношении будущего проживающие возлагают надежды и на администрацию интерната, а в отношении настоящего значительную роль играют родственники. Лица, представляющие другие органы социальной защиты находятся по значимости где-то в конце, а сам проживающий – где-то в середине. Напоминаю, что это данные усредненной групповой решетки всех проживающих; индивидуальные же конечно не являются ее точной копией. Мы не представляем здесь групповых решеток по отдельным домам-интернатам – их коэффициент корреляции с этой усредненной и друг с другом превышает 0,9 – вот они как раз повторяют друг друга, отражая общую ситуацию в наших стационарных учреждениях социального обслуживания.

Таким образом, представленные выше данные о жизни лиц, находящихся в этих учреждениях, их физическом и психическом состоянии, их оценках окружающей обстановки и окружающих их лиц являются важной информацией, характеризующей качество их жизни. Эти данные позволяют нам еще раз обратить внимание на те факторы, которые определяют соматическое и душевное здоровье людей, состояние комфорта, их удовлетворенность различными сторонами жизни в интернате. Ведь многие из этих факторов - управляемые, а, следовательно, вполне реальна дальнейшая оптимизация условий проживания, ведущая к улучшению качества жизни, чему в немалой степени может способствовать обмен опытом организации работы различных стационарных учреждений. Основываясь на данных, полученных в настоящем исследовании, следует подчеркнуть важность постоянной работы с персоналом учреждений, где одной из центральных фигур является лечащий врач, спецификой которого являются геронтологические аспекты его деятельности. Мы сами спохватываемся, только тогда, когда неожиданно осознаем себя пожилыми людьми. «Самое неожиданное – это старость» - заявил Лев Троцкий. Уместно в заключением напомнить слова чешских психологов Боухала и Конечного: «Умение достойно и мудро стареть, как умение жить вообще, встречается также редко, как неоскорбительно-щадящее отношение молодых людей к старым… Взгляд на кривую жизни человека, которой не избегнет никто из нас, должен быть предостерегающим моментом, особенно для молодых врачей»