Межрегиональная научно-практическая конференция
«Совершенствование геронтологической помощи в системе стационарных учреждений
социального обслуживания Ярославской области» 2008 год

Проблемы геронтопсихиатрии на современном этапе и формы
взаимодействия учреждений медицинского и социального обслуживания

Григорьева Е.А.
Заведующая кафедрой психиатрии и медицинской
психологии Ярославской государственной
медицинской академии, профессор,
доктор медицинских наук

Хохлов Л.К. Профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии
Ярославской государственной медицинской академии,
доктор медицинских наук

Исследование проблем старения давно приняло мультидисциплинарный характер. И в то же время давно в той или иной степени обособляются в качестве научных дисциплин геронтология (отрасль и биологии, и медицины; изучает инволюцию живых существ, включая человека), клиническая геронтология или гериатрия (отрасль медицины; изучает своеобразие этиологии, патогенеза, патоморфологии, клиники, лечения, профилактики болезней людей пожилого и старческого возраста, организацию гериатрической помощи, экспертизу). Здесь следует отметить многообразие болезней в старости, их различный профиль; могут страдать различные органы и системы. И практически почти каждая клиническая специальность имеет отношение к гериатрии. Очень актуальны проблемы старения для психиатрии. И в качестве раздела в гериатрии выделяются гериатрическая или геронтологическая психиатрия (геронтопсихиатрия). Соответствующая основополагающая монография Э.Я. Штернберга (М., 1977) называется «Геронтологическая психиатрия»; посвящённый той же теме раздел американского руководства «Клиническая психиатрия» (Каплан, Сэдок, 1998) обозначается «Гериатрическая психиатрия». Обычно утверждается, что геронтопсихиатрия изучает различные аспекты психопатологии, возникающей в предстарческом и старческом возрасте, во вторую половину жизни, проблемы продления продолжительности жизни с удовлетворительным уровнем психического здоровья, качества жизни. Но когда наступает поздний возраст, вторая половина жизни, – на этот счет нет единого мнения, так как эта проблема во многом индивидуальная. Действительно, ряд психических заболеваний (очень тяжёлых) начинается поздно, так что их вполне обоснованно относят к проявлениям психического старения, называют инволюционными, старческими психозами. Здесь следует назвать прежде всего старческие деменции позднего возраста (болезнь Альцгеймера и сенильные деменции альцгеймеровского типа, болезнь Крейцфельдта-Якоба, хорея Гентингтона, болезнь Паркинсона). В рамках геронтопсихиатрии рассматриваются также т. наз. «функциональные психозы позднего возраста»: позднюю депрессию, параноид, галлюциноз. Но часто при тщательном исследовании больных с поздними функциональными психозами (особенно с депрессиями) выявляется, что и ранее были подобные психопатологические картины (может быть, в иной, более лёгкой, стёртой форме). Часто в позднем возрасте причиной различных психопатологических состояний, и в том числе деменций, являются сосудистые заболевания головного мозга, но они тоже могут начинаться и раньше. И в позднем возрасте могут возникать и психогенные заболевания (неврозы, реактивные психозы), и болезни зависимости, и экзогенно-органические психические расстройства, т.е. те страдания, развитие которых не менее (если не более) характерно и для первой половины жизни. Известно также: психические болезни (такие, как шизофрения, эпилепсия), дебютируя рано, могут принять затем хроническое, рецидивирующее течение и распространиться на вторую половину жизни. Особенностью большинства психических заболеваний, наблюдаемых у пожилых и стариков, – это их своеобразный и, как правило, более тяжёлый характер (и по проявлениям, и по динамике), коморбидность психических нарушений с выраженной органической соматической и неврологической патологией («старческие недуги – обязательные спутники старения» – Н.Ф. Шахматов, 1996, с. 27), полиэтиологическое, мультифакторнальное происхождение психопатологии. Здесь следует, однако, отметить и следующее обстоятельство: у значительной части, например, больных шизофренией при наступлении старости шизофреническая симптоматика может смягчаться, повышается активность, улучшается отношение к окружающим. В связи со сказанным выделяют также «особые формы психозов позднего возраста» (правда, разные авторы вкладывают в это понятие разный смысл). Скажем, Ю.И. Полищук (2006) в качестве особых форм психозов позднего возраста описывает состояние спутанности, «острый мозговой синдром» – группу психозов, в развитии которых большая роль принадлежит и инволюционным процессам, и различной соматической патологии. Причиной спутанности могут быть те соматические болезни, которые обычны для позднего возраста и которые в итоге становятся причиной трагического исхода (сердечно-сосудистые заболевания, пневмония, сахарный диабет, новообразования и др.). По определению Н.Ф. Шахматова, «спутанность – соматогенный психоз позднего возраста» (1996, с. 133). Другая обращающая на себя внимание особенность психических расстройств позднего возраста – это частое наличие выраженных когнитивных нарушений, вплоть до слабоумия: «Проблема слабоумия – центральная в геронтопсихиатрии» (Н.Ф. Шахматов, 1996, с. 205). Различной тяжести когнитивные нарушения – фон для возникновения продуктивных психотических картин (в т.ч. типа спутанности), нарушений поведения, которые могут развиваться под влиянием даже незначительных причин и органического, и психического порядка и которые затрудняют уход за больными, оказание им медицинской и социальной помощи. Естественно, наблюдаемые во вторую половину жизни нарушения поведения и другие психопатологические отклонения, сочетаясь с соматическим и неврологическим неблагополучием, могут привести и часто приводят к глубокой инвалидизации. Больные уже не могут жить самостоятельно, они начинают нуждаться в уходе и наблюдении.

Сложность решения задач, стоящих перед геронтопсихиатрией, кроме изложенного, обусловливается ещё следующим. Во всём мире, в т.ч. и в нашей стране, – в связи с увеличением продолжительности жизни, другими демографическими процессами, возросла доля (процент) абсолютного числа пожилых людей. Между тем, во вторую половину жизни, с возрастом подверженность психическим и другим болезням существенно нарастает, психическая болезненность значительно выше, чем в первую половину жизни. И чем выше возраст, тем неблагополучнее соответствующие показатели.

В Москве (С.И. Гаврилова, Я.Б. Калын, 2002) в 2000 – 2001 г.г. в одном из районов проведено психиатрическое эпидемиологическое исследование всех лиц 60 лет и старше. Деменции различного генеза диагностируется у 10,4% обследованных (в т.ч. сенильная деменция альцгеймеровского типа – у 4,5%, сосудистая деменция – у 3,4%, сосудисто-альцгеймеровская деменция – у 0,5%, сложного генеза – у 1,2%, неясного – у 0,5%), признаки сомнительной деменции – ещё у 2,8%. По сравнению с данными аналогичного исследования 1984 г. распространенность деменций возросла более чем в 2,5 раза (соответствующий показатель 1984 г. – 4%), болезненность всеми психическими расстройствами увеличилась за этот период в 2 раза (с 27,4% до 55%). Описанную хронологическую динамику показателей психического здоровья стариков авторы связывают с увеличением стрессогенной нагрузки неблагоприятных социально-экономических условий эпохи реформ, с ломкой мировоззренческих стереотипов. В последние годы предпринимаются шаги и по повышению уровня работы медицинской службы, учреждений социального развития, в том числе пожилым, старикам. Если иметь в виду пожилых с психическими нарушениями, то они далеко не всегда своевременно (когда еще можно помочь) оказываются в поле зрения специалистов. Это можно проиллюстрировать данными психиатрической службы ЯО. Мы понимаем, что статистика психиатрических учреждений далеко не всеобъемлющая. Многие пожилые с расстройствами психики лечатся у неврологов, врачей других специальностей, получают восстановительную терапию (особенно часто после нарушения мозгового кровообращения). Более полному охвату специализированной помощью таких больных мешает целый ряд обстоятельств. Недостаточно взаимодействие различных служб, занимающихся оказанием помощи пожилым и старикам. И среди специалистов, и среди населения широко распространены пессимистические воззрения на психическое здоровье пожилых; считают психические отклонения (даже выраженные) обычным атрибутом стариков, не требующим лечения; и отсюда – терапевтический нигилизм и пессимизм. В связи с этим поверхностно обследуют пожилых больных, недостаточно применяют современные методы нейровизуализации головного мозга. И в таких условиях нередко просматривается деменция на ранних этапах, вместо диагноза деменции выставляется ни к чему не обязывающий диагноз астено-органического синдрома. Недостаточно активно, часто архаическими средствами проводится терапия. Сложность в том, что из-за коморбидной патологии (соматической, неврологической, психической), необходимо одновременное назначение и психотропных, нейротропных, и соматотропных препаратов, немедикаментозных форм терапии (психокоррекция, социотерапия). Между тем, в последние годы имеются несомненные успехи в лечении психических расстройств у стариков. В т.ч. положительные, относительно стабильные результаты достигаются при терапии слабоумия, но на стадии мягкой и умеренно выраженной деменции. Применяется комплекс препаратов: холинергическая, глутаминергическая, серотонинергическая заместительная терапия, протективная терапия (антиоксиданты, ноотропы, препараты с нейротрофическими свойствами), вазоактивные средства и ряд других удовлетворительных переносимых стариками психотропных медикаментов (атипические нейролептики, антидепрессанты последних поколений). Активная терапия психопатологии пожилых может облегчить их участь и содержание их и дома, и в больнице, и в условиях стационаров специального обслуживания. Для выполнения этих задач необходима преемственность в работе различных учреждений – и медицинских, и социального развития, и общественных. Здесь имеется уже положительный опыт. Хочется надеяться, что итогом нынешней конференции станет выработка новых форм такой преемственности, совместной работы, углубление взаимопонимания специалистов, оказывающих гериатрическую, геронтопсихиатрическую помощь.

В заключение обратимся к книге В.Я. Семке, Б.Д. Цыганкова, С.С. Одарченко «Основы пограничной геронтопсихиатрии», которая заканчивается следующим оптимистическим высказыванием: «Пожилой человек современного российского общества, генетическими узами связанный со славным прошлым великого народа, может и должен строить свою дальнейшую жизнь в надежде на всеобщий мир, людское согласие, межчеловеческое взаимопонимание, достижение благодатного процветания «всех и каждого» в этом зыбком, ненадежном, но таком прекрасном мире» (2006, с. 512).