Межрегиональная научно-практическая конференция
«Совершенствование геронтологической помощи в системе стационарных учреждений
социального обслуживания Ярославской области» 2008 год
Преимущества объективной оценки динамики психического состояния дементных больных.
Опыт применения оценочных шкал в ГСУ СО ЯО Норском геронтопсихиатрическом центре
Фаттахов С.Ю.
Заместитель директора по медицинской части
ГСУ СО ЯО Норского геронтопсихиатрического центра
Стандартизация
социально-медицинских услуг, мониторинг
качества оказания социальной помощи
невозможен без объективных методов
оценки состояния физического и
психического здоровья проживающих.
По
опыту работы нашего центра, где постоянно
проживает более 150 дементных больных и
порядка 50 с теми или иными нарушениями
в когнитивной сфере (умеренные когнитивные
расстройства, астеноорганический,
умеренный психоорганический, депрессивный
синдромы). Описание состояния психики
дементных больных в историях болезни
не дает однозначной объективной оценки
тяжести заболевания и динамики состояния.
Принципы
доказательной медицины требуют от врача
точной оценки состояния пациента, так
как от этого зависит не только подбор
схем терапии, прогноз заболевания, но
и в конечном итоге продолжительность
и качество жизни человека.
На
современном этапе развития медицины
одним из общедоступных объективных
методов являются оценочные (параметрические)
шкалы.
Разумеется,
ни одна шкала не заменит в работе ни
наблюдательность, ни клинический опыт
врача. Однако может стать подспорьем в
статистической оценке качества оказания
медицинских услуг, в дифференциальной
диагностике, объективной оценке динамики
некоторых психических расстройств
(например шкалы MMSE, GDR
при деменции) и одним из главных
инструментов объективизации результатов
научных исследований.
Лечение
деменции требует больших затрат. Так
например, до 25% ресурсов здравоохранения
США направлено на борьбу с этим
заболеванием. В стандарт обследований
пациента обязательно включают средства
нейровизуализации (минимум КТ или МРТ),
сложнейшие биохимические и иммуноферментные
лабораторные методы не доступные для
массового применения в наших условиях.
Тестовые же методики оценки, однозначно
не заменят высокотехнологичные методы
обследования, но могут стать доступным
и эффективным подспорьем в работе врача
дома-интерната.
Изучив
опыт применения оценочных шкал зарубежными
и отечественными психиатрами, мы,
совместно с кафедрой неврологии и
клинической фармакологии, апробировали
наиболее распространенные шкалы в
условиях геронтопсихиатрического
центра.
Сразу
хотим отметить, что большинство шкал
было разработано для проведения
клинических исследований в условиях
амбулаторного приема или диспансерного
наблюдения и не учитывает специфики
работы домов-интернатов.
Итак,
в течении 1,5 лет в нашем центре для
скрининговой оценки состояния психики
дементных проживающих применяются
следующие шкалы:
СGI
– Шкала общего клинического впечатления
заполняется лечащим врачом. Состоит из
3-х разделов 7-ми бальной оценки тяжести
заболевания, общего улучшения и третий
раздел – это две 4-х бальные оценки
эффективности терапии и побочных
эффектов. Достоинством шкалы является
простота применения, недостатком
субъективность оценки. Основное ее
применение это скрининг в исследованиях
из разряда post marketing
или контроль эффективности клинической
работы ординаторов и врачей дома-интерната
администрацией. Основной недостаток в
том, что оценка динамики очень субъективна.
MMSE
и FAB хорошо подходят для
тестовой оценки когнитивных расстройств
дементных больных. Это не сложные
опросники (с простыми для выполнения
заданиями вроде: «запомни три слова»,
«повтори движение кулак, ребро, ладонь»,
нарисуй часы и т.п.). На практике данные
тесты не являются достаточно объемными
и исчерпывающими оценочными шкалами,
особенно при частом применении, т.к. в
ряде случаев могут дать несоответствующий
действительности результат. Однако их
применение позволяет определить не
только тяжесть слабоумия, но и его
локализацию (FAB).
Утилитарное
применение данных тестовых методик
может быть, например, как вариант
скрининга состояния проживающих старших
возрастных групп для выявления деменций
в ранней стадии, что позволит проводить
эффективное лечение и своевременно
переводить проживающих из дома интерната
общего типа в специализированные
учреждения. Рекомендуемая периодичность
осмотров 1-2 раза в год.
Ишемическая шкала Хачинского простой,
объективный интрумент дифференциальной
диагностики принадлежности деменции
к дегенеративной или сосудистой группе.
Не требующий опыта и подготовки для
проведения. Основывается на уточнении
важных анамнестических моментов (напр.:
наличие инсультов в анамнезе) и обращает
внимание на важные моменты неврологического
и психического статусов (напр.: фокальные
неврологические знаки, депрессия,
эмоциональное недержание). Рекомендуем
к применению всем интернатам, где
находятся дементные больные в качестве
простого инструмента диф.диагностики
преимущественного патогенеза деменций.
GDR
Шкала Общего Ухудшения. Применение не
требует психиатрической подготовки.
Достаточно соотнести степень
интелектуально-мнестического снижения
с одним из 7 вариантов краткого описания
психического статуса.
Вот
как оцениваются умеренно тяжелые
нарушения согласно этой шкале: утрата
независимости, невозможность припомнить
важные жизненные обстоятельства,
например, домашний адрес или телефон,
имена членов семьи (например, внуков),
название учебного заведения, которое
заканчивал. Обычно дезориентация во
времени или в месте. Трудности серийного
счета (от 40 по 4 или от 20 по 2). В то же
время, основная информация о себе и
окружающих сохранна. Пациенты никогда
не забывают собственное имя, имя супруга
и детей. Не требуется посторонней помощи
при еде и естественных отправлениях,
хотя могут быть трудности при одевании.
От
использования общепризнанных опросников
и шкал самооценки в силу специфики
учреждения (необходимо прочитать вопрос,
понять и соотнести со своим состоянием,
что при нарушенной критике и когнитивном
дефиците невозможно) и контингента
пришлось отказаться сразу же (например
предполагается 4 варианта ответа на
утверждение: «Я радуюсь вещам, которые
радовали меня всегда.» - «Так же, как
раньше», «не так часто, как раньше»,
«только иногда», «никогда»). По этому
опросники HAD
или SF-36
мы рекомендуем домам общего типа.
MADRS
и шкала тревоги Гамильтона общепризнанные
методы оценки расстройств в эмоциональной
сфере, показали неплохой спектр применения
в условиях дома-интерната не только
для дементных проживающих, но требуют
некоторой психологической подготовки
и не результативны при тяжелых формах
заболевания (как впрочем и большинство
шкал).
SANDOS
пожалуй наиболее общая и объективная
шкала для ПНИ, она состоит из 5 разделов
оценивающих различные сферы психической
деятельности:
когнитивные функции - 4 параметра, напр.
спутанность сознания по 7-и бальной
шкале, межличностные отношения – так
же 4 параметра напр. враждебность,
аффективные
расстройства – 3 параметра напр.
тревожность,
апатия
– 4 параметра напр. безразличие
соматические нарушения – 3 параметра
например
Единственным
недостатком является 7-бальная система
оценки.
Практическая
значимость.
В
настоящее время возможно три наиболее
востребованных пути применения оценочных
шкал:
Мониторинг
качества оценки социально-медицинской
помощи в домах интернатах (в рамках
внутреннего контроля, разработки
системы качества или внешнего аудита).
Это позволит закладывать скрининговые
оценки качества работы дома-интерната
в индикаторы различных инновационных
программ.
Нейропсихологические
шкалы (MMSE, FAB,
GDR) для дифференциальной
диагностики и обоснования диагноза.
Проведение
клинических исследований эффективности
различных методов социальной и
медицинской реабилитации, начиная от
психофармакотерапии и заканчивая
оценкой таких методов лечения как ЛФК,
ФИЗО, водолечение, гирудотерапия и пр.
В
ближайших планах нашего центра провести
адаптацию шкалы оценки CIBIS
и CIBIS+ основанную на
интервью с обслуживающим персоналом.
И, возможно, разработка собственной
шкалы для пациентов геронтопсихиатрического
профиля.
В
отличие от западных стран тестовые
методики не прижились в отечественной
клинической психиатрии и широко не
применяются в практике, что с точки
зрения организации оценки качества
оказания медицинской помощи и проводимых
реабилитационных мероприятий является
недостатком. Тогда как в отсутствии
доступа к современному
лабораторно-диагностическому оборудованию
они могли бы стать хорошим помощником
в повседневной клинической деятельности
врача. Кроме того, применение таких
тестов как MMSE, GDR, MADRS
способствуют систематизации клинического
опыта врача.
|
